การใช้เนื้อเยื่อเทียม Acellular Dermal Matrix (ADM) ในการเสริมจมูกและรองปลายจมูกในคนไข้ชาวเอเชีย

โดย อาจารย์นายแพทย์ กฤษฎา โกวิทวิบูล (อาจารย์หวาน ฟอร์จูนคลินิก)

Keywords : Asian, Rhinoplasty, Augmentation rhinoplasty, Acellular Dermal Matrix, ADM, Tip
augmentation, Dorsal augmentation
ดาวน์โหลดต้นฉบับ (ภาษาอังกฤษ)

บทนำ

               ลักษณะทางกายวิภาคของจมูกชนเชื้อชาติชาวเอเชีย มีความแตกต่างจากจมูกของชาวตะวันตก จมูกคนเอเชียมีสันจมูกที่ต่ำกว่า มีความกว้างของฐานจมูกมากกว่า ปีกจมูกบานกว่า ลักษณะปลายจมูกที่ใหญ่และเนื้อเยอะกว่าจมูกชาวตะวันตก การผ่าตัดทางด้านจมูกของคนเอเซียจึงเป็นในรูปแบบของการเสริมจมูกให้มีสันจมูกที่โด่งขึ้นและปลายจมูกที่พุ่งขึ้น  มีวัสดุหลายอย่างที่ใช้ในการเสริมสันจมูกและปลายจมูก แบ่งออกเป็น วัสดุที่ได้จากร่างกายผู้ป่วยเอง เช่น กระดูกอ่อนที่ผนังกั้นโพรงจมูก กระดูกอ่อนหลังใบหู และกระดูกซี่โครง เป็นต้น  วัสดุอีกแบบที่นิยมใช้ คือ วัสดุที่ได้จากการสังเคราะห์ เช่น  Gore-Tex และซิลิโคน (silicone) ซิลิโคนเป็นหนึ่งในวัสดุที่นิยมใช้ในการเสริมจมูกมากที่สุด เพราะ สามารถขึ้นรูปได้ง่าย สามารถเสริมสันและปลายจมูกได้ดี โดยไม่ต้องมีแผล ในการเลาะกระดูกอ่อนจากร่างกายของผู้ป่วย แต่ก็มีผลแทรกซ้อนหลายอย่างที่เกิดจากซิลิโคน เช่น แท่งซิลิโคนเบี้ยว การเกิดการหดรั้ง ความตึงทำให้ผิวหนังบริเวณปลายจมูกบางลง การติดเชื้อและแท่งซิลิโคนทะลุ^(1),(2),(3).

• Chuangsuwanich A. ได้ทำการศึกษาการเสริมจมูกด้วยซิลิโคนในผู้ป่วยชาวไทยจำนวน 548 ราย พบว่าอัตราผลแทรกซ้อนจากซิลิโคนที่พบได้ คือ ร้อย 6.5 (เบี้ยวร้อยละ 4.9, ทะลุร้อยละ 0.7, เลือดคั่งร้อยละ 0.5 และอักเสบและติดเชื้อร้อยละ 0.3)  ⁽¹⁾.
• Lee MR.,et al. ศึกษาแบบ systemetic review ในการเสริมสันจมูก พบว่าการใช้วัสดุสังเคราะห์ เช่น gore-tex และซิลิโคน พบอัตราการเกิดผลแทรกซ้อนมากกว่าการใช้วัสดุจากร่างกายผู้ป่วย แต่ก็อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ ⁽²⁾.
• Tham C.et al. ทำการศึกษาในผู้ป่วยชาวจีน 335 ราย พบอัตราการแทรกซ้อนร้อยละ 7.9 จากการใช้ซิลิโคนเสริมจมูก  เหตุผลสำคัญเกิดจากการใส่แท่งซิลิโคนที่ใหญ่เกินไป ไม่เหมาะสมกับร่างกายผู้ป่วย  เขาสรุปว่า การเสริมที่มากเกินไปเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดเชื้อและทะลุของซิลิโคน⁽³⁾.

มีหลายวิธีในการลดผลแทรกซ้อนของการเสริมซิลิโคน เช่น การรองปลายซิลิโคนด้วยกระดูกอ่อนหลังหู เพื่อให้เกิดปลายจมูกพุ่งได้อย่างปลอดภัย (รูปที่ 1 และ 2)

แต่บางครั้ง แม้ว่าจะนำกระดูกอ่อนมารองที่ปลายแท่งซิลิโคนแล้ว ในผู้ป่วยบางรายที่มีผิวหนังบาง อาจมองเห็นขอบของกระดูกอ่อนหลังหูได้ ถ้าขาดการเตรียมและตัดแต่งกระดูกอ่อนหลังหูที่พิถีพิถันพอ (รูปที่ 3)

ผู้เขียนได้ประยุกต์การใช้เนื้อเยื่อเทียม ( acellular dermal matrix) มาใช้ในการเสริมปลายจมูกและสันจมูก โดยได้ผลลัพธ์ที่ดี และมีภาวะแทรกซ้อนต่ำ

เนื้อเยื่อเทียม (Acellular Dermal Matrix (ADM)

เนื้อเยื่อเทียม Acellular dermal matrix or dermal substitutes คือโครงเนื้อเยื่อ( biocompatible scaffold) ที่ผลิตมาจากผิวหนังมนุษย์ หรือผิวหนังสัตว์ เช่น หมู   นำมาผ่านกระบวนการเพื่อกำจัดเซลล์ร่างกายของผู้บริจาค และทำการปลอดเชื้อ  เนื้อเยื่อเทียมพัฒนาขึ้นเพื่อใช้ในแผลไฟไหม้แบบลึก แผลอุบัติเหตุที่สูญเสียเนื้อเยื่อผิวหนัง หรือใช้ในการผ่าตัดเสริมสร้าง เช่น การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านม เป็นต้น^(4),(5).

การศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า เนื้อเยื่อเทียมสามารถจะเป็นโครงสร้างที่เหมาะสม ทำให้เนื้อเยื่อของร่างกายสัตว์ทดลองสามารถเข้าแทนที่ในโครงเดิมได้ และมีการสร้างคอลลาเจนขึ้นทดแทน⁽⁶⁾.

เนื้อเยื่อเทียมสามารถประยุกต์ใช้ในการผ่าตัดเสริมจมูก โดยเสริมสันจมูกทั้งแท่ง⁽⁷⁾.  หรือใช้หุ้มแท่งซิลิโคนเพื่อลดพังผืดหดรั้ง และการมองเห็นแท่งซิลิโคนที่ชัดเจน โดยการลดการผลิตการสร้างพังผืด (myofibroblast activity⁽⁸⁾)

• Jackson IT.,et al. ได้ทำการทดลอง พบว่า ไม่มีการติดเชื้อหลังจากติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 6 ถึง24 เดือน หลังการใช้เนื้อเยื่อเทียม เพื่อแก้ปัญหาความไม่เรียบของผิวสันจมูกในผู้ป่วย 15 ราย⁽⁹⁾.
• Sherris DA. ทำการศึกษาในผู้ป่วย 51 รายที่มาผ่าตัดเสริมจมูกและแก้ไขผนังกั้นโพรงจมูกคด โดยการใช้เนื้อเยื่อเทียมร่วมด้วย ไม่พบการติดเชื้อแต่อย่างใด⁽¹⁰⁾.
• Gryskiewicz JM.,et al. ตรวจติดตามผล 2 ปีหลังการใช้เนื้อเยื่อเทียมเสริมสันและปลายจมูกในผู้ป่วย 20 ราย พบว่ามีอัตราการสลายของเนื้อเยื่อเทียมบางส่วนร้อยละ 45 จากผู้ป่วยทั้งหมด⁽¹¹⁾.

ผู้เขียนได้ประยุกต์การใช้เนื้อเยื่อเทียม ( acellular dermal matrix) มาใช้ในการเสริมปลายจมูกและสันจมูก หุ้มแท่งซิลิโคน และใช้ในการแก้ไขความผิดปกติเล็กน้อยของจมูก( corrected minor nasal deformities)

ประสบการณ์การใช้งาน

               ได้มีการประยุกต์ใช้เนื้อเยื่อเทียมในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย และคลินิกเอกชน โดยศัลยแพทย์ตกแต่งและเสริมสร้างใบหน้า 4 ท่าน โดยใช้รูปแบบและเทคนิคการผ่าตัดเดียวกัน

ช่วงระยะเวลา ระหว่างวันที่ 1 พฤศจิกายน 2559 ถึงวันที่ 31 ตุลาคม 2560 จำนวน 192 ราย

ช่วงระยะเวลา ระหว่างวันที่ 1 พฤศจิกายน 2560 ถึงวันที่ 31 ตุลาคม 2561 จำนวน 642 ราย

ช่วงระยะเวลา ระหว่างวันที่ 1 พฤศจิกายน 2561 ถึงวันที่ 31 ตุลาคม 2562 จำนวน 929 ราย

รวมทั้งหมด 1,763  ราย

โดยใช้เนื้อเยื่อเทียม MegaDerm® Plus (L&C BIO.,South Korea) สำหรับเสริมรองปลายและเสริมสันจมูก (ใช้ขนาด 1×5 ซม. สำหรับเสริมจมูกทั้งแท่ง รวม 14 ราย)

เทคนิคการผ่าตัด (Surgical techniques)

1. การใช้เนื้อเยื่อเทียมรองปลายจมูก (Tip augmentation)

มีการใช้เนื้อเยื่อเทียมรองปลายจมูก 2 รูปแบบ ดังนี้

ก.) ใช้เนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×1 ซม. มาตัดแต่งเป็นทรงคล้ายรูปโล่ (รูปที่ 4) (VDO1.)

หลังจากตัดแต่งเสร็จ นำเนื้อเยื่อเทียมไปชุบในยาปฏิชีวนะ (Gentamicin 80mg/1cc.) ก่อนที่จะนำไปรองปลายซิลิโคน หรือเย็บติดกับปลายซิลิโคนโดยใช้ไหมละลาย rapid vicryl 5/0 (รูปที่ 5)

ตัวอย่างของผู้ป่วยที่ใช้เนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×1 ซม. รองปลายซิลิโคน ดังรูปที่ 6 และ 7

ในผู้ป่วยบางรายที่สันจมูกไม่ได้ต่ำมาก และต้องการเสริมเฉพาะปลายจมูกให้พุ่ง สามารถใช้เนื้อเยื่อเทียมตัดแต่งรูปโล่ เสริมเฉพาะช่วงปลายจมูกได้ โดยไม่ต้องใช้ซิลิโคน (รูปที่ 8)

ข) ใช้เนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×1 ซม. มาตัดแต่งเป็นทรงคล้ายรูปทรงสามเหลี่ยม

ทำโดยการตัดเนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×1 ซม. ในแนวทะแยงมุม และเย็บติดกันด้วยไหมละลาย rapid vicryl 5/0. (รูปที่ 9)
เทคนิคนี้สามารถเพิ่มความหนาของเนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×1 ซม. จาก 4 มม. เป็น 6-7 มม. หลังจากนั้นชุบในยาปฏิชีวนะ และเสริมที่ปลายจมูก การใช้เนื้อเยื่อเทียมรูปทรงนี้เหมาะกับผู้ป่วยที่มี hump เล็กน้อย (รูปที่ 10.1 และ 10.2) หรือผู้ป่วยที่ต้องการการเสริมปลายให้โด่งมาก (รูปที่ 11.1 และ 11.2)

2. การใช้เนื้อเยื่อเทียมเสริมสันและปลายจมูกทั้งแท่ง (Dorsal augmentation)

เนื้อเยื่อเทียมสามารถเสริมสันและปลายจมูกได้ทั้งแท่ง โดยประยุกต์ใช้เนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×5 ซม. หนา 4 มม. ออกแบบและเหลา block type หรือใช้แบบ preform สำหรับเสริมสันจมูก (รูปที่ 12 และ 13) (VDO2.) บริเวณหัวตา เนื้อเยื่อเทียมจะถูกวางไว้ใต้ชั้นเยื่อหุ้มกระดูก ส่วนตำแหน่งอื่นจะถูกวางไว้ที่ชั้น sub SMAS ตัวอย่างของผู้ป่วยที่ใช้เนื้อเยื่อเทียมเสริมสันและปลายจมูกทั้งแท่ง ดังรูปที่ 14

 3. การใช้เนื้อเยื่อเทียมหุ้มแท่งซิลิโคน (Camouflage silicone implant)

การใช้เนื้อเยื่อเทียมหุ้มรอบแท่งซิลิโคนจะใช้ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแก้ไขจมูกที่มีผิวหนังบาง โดยประยุกต์ใช้เนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×5 ซม. หนา 2-3 มม. ในการหุ้มสันซิลิโคนและใช้เนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×1 ซม.  ในการรองปลายแท่งซิลิโคน (รูปที่ 15) (VDO3.) ตัวอย่างของผู้ป่วยที่เสริมซิลิโคนมา 14 ปี มีผิวหนังบาง และเห็นแท่งซิลิโคนชัด ก่อนและหลังการใช้เนื้อเยื่อเทียมหุ้มแท่งซิลิโคนให้ดูเป็นธรรมชาติมากขึ้น (รูปที่ 16.1 และ16.2)

4. การใช้เนื้อเยื่อเทียมแก้ไขความผิดปกติของจมูก (Deformities correction)

เนื้อเยื่อเทียมสามารถประยุกต์ใช้ในการแก้ไขความผิดปกติของจมูกและปลายจมูกโดยสามารถแก้ไขได้ทั้งความผิดปกติโดยกำเนิด หรือความผิดปกติในภายหลังจากอุบัติเหตุ และภายหลังจากการผ่าตัด ตัวอย่างการแก้ไขความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น ผู้ป่วยมีปลายจมูกบาง มองเห็นร่องที่ปลายจมูกชัดจากกระดูกอ่อนจมูก (bifid nasal tip) สามารถแก้ไขได้ด้วยเนื้อเยื่อเทียมขนาด 1×1 ซม. (รูปที่ 17)

เนื้อเยื่อเทียมสามารถแก้ไขความผิดปกติของความไม่สมมาตรของรูปทรงปลายและปีกจมูกภายหลังจากการผ่าตัดครั้งก่อน (รูปที่ 18.1 และ 18.2)

ผลการผ่าตัด

ผู้ป่วยจำนวน 1,763 ราย ได้รับการผ่าตัดเสริมจมูกและรองปลายด้วยเนื้อเยื่อเทียมหรือรองปลายด้วยเนื้อเยื่อเทียมทั้งแท่ง ที่ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ และ ฟอร์จูนคลินิก ทำการผ่าตัดในช่วงระยะเวลา ระหว่างวันที่ 1  พฤศจิกายน 2559 ถึงวันที่ 31 ตุลาคม 2562

• ผู้ป่วยที่มารับการตรวจติดตามผล 3 เดือนหลังผ่าตัดร้อยละ 60 และ 6 เดือน ร้อยละ 30
• ผู้ป่วยทุกคนทำการผ่าตัดโดยทีมศัลยแพทย์ตกแต่งและเสริมสร้างใบหน้า 4 ท่าน (1 ท่านเป็น อาจารย์มหาวิทยาลัย และอีก 3 ท่านเป็นศัลยแพทย์ตกแต่งและเสริมสร้างใบหน้าในคลินิกเอกชน) โดยใช้เทคนิคการผ่าตัดวิธีเดียวกัน

ภาวะแทรกซ้อน

มีผู้ป่วย 36 รายที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยแบ่งเป็น

1. ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่รุนแรง พบปลายจมูกแดง จำนวน 22 ราย ได้รับการรักษาโดยการฉีดยา
ปฏิชีวนะเข้าหลอดเลือด เป็นเวลา 3 วันติดต่อกัน

2. ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง พบผู้ป่วย 12 คนที่มีการติดเชื้อ
รักษาโดยการถอดแท่งซิลิโคนและเนื้อเยื่อเทียมออก และให้ยาปฏิชีวนะเข้าหลอดเลือด เป็นเวลา 3 วันติดต่อกัน มีผู้ป่วยจำนวน 2 รายที่เนื้อเยื่อเทียมสลายหมดในระยะเวลาไม่กี่เดือนหลังผ่าตัด

แนวโน้มในอนาคต

มีแนวโน้มที่จะนำ Regenerative medicine มาประยุกต์ใช้ในการสร้างวัสดุและผลิตภัณฑ์ใหม่ ซึ่งอาจจะ
มีคุณสมบัติในการพัฒนาเซลล์ต้นกำเนิดไปเป็นกระดูกอ่อน ซึ่งจะสามารถช่วยลดการเสื่อมสลาย ของโครงสร้าง
เนื้อเยื่อเทียม และอาจจะมีการใช้วัสดุบางอย่างเพื่อช่วยให้เนื้อเยื่อ ของผู้ป่วยสามารถ ผลิตเซลล์ทดแทน
การเสื่อมสลายของเนื้อเยื่อเทียมได้

บทสรุป

เนื้อเยื่อเทียม Acellular dermal matrix (ADM) เป็นทางเลือกใหม่ของวัสดุที่ใช้ในการเสริมปลายจมูก
และสันจมูก เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีกระดูกอ่อนของตนเองจากการผ่าตัดหลายครั้ง หรือไม่ต้องการที่จะใช้
กระดูกอ่อนของตนเอง เนื้อเยื่อเทียมสามารถประยุกต์ใช้ในการรองปลาย กระดูกอ่อนหรือซิลิโคนให้ปลายจมูก
ดูเป็นธรรมชาติ เนื้อเยื่อเทียมสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย โดยมีความเสี่ยงการติดเชื้อต่ำ ส่วนอัตราการเสื่อมสลาย
ยังต้องการศึกษาการต่อเนื่องในอนาคต
เนื้อเยื่อเทียมสามารถใช้ในการเสริมสันจมูกและปลายจมูก แก้ไขความผิดปกติของจมูกอย่างได้ผลดี
และเป็นที่พึงพอใจ และมีภาวะแทรกซ้อนต่ำ

อ้างอิง

1. Augmentation rhinoplasty with custom-made S-shape silicone implant in Asians: A 15-year
experience. Chuangsuwanich A, Lohsiriwat V.,Indian J Plast Surg. 2013 Sep;46(3):533-7.
2. Management of the nasal dorsum in rhinoplasty: a systematic review of the literature regarding
technique, outcomes, and complications. Lee MR., Unger JG., Rorich RJ., Plast Reconstr Surg.2011
Nov;128(5):538e-550e.
3. Silicone augmentation rhinoplasty in an Oriental population. Tham C., Lai YL.,Weng CJ., CHen
YR., Ann Plast Surg. 2005 Jan;54(1):1-5; discussion 6-7.
4. Clinical applications of allograft skin in burn care. Wang C, Zhang F, Lineaweaver WC. Ann Plast
Surg. 2020 Mar;84(3S Suppl 2):S158-S160.
5. Recent advances in implant-based breast reconstruction. Colwell AS, Taylor EM. Plast Reconstr
Surg. 2020 Feb;145(2):421e-432e.
6. Hwang K, Hwang JH, Park JH, et al. Experimental study of autologous cartilage, acellular cadaveric
dermis, lyophilized bovine pericardium and irradiated bovine tendon: applicability to nasal tip
plasty. J Craniofacial Surg. 2007;18:551–558.
7. Homologous tissue for dorsal augmentation. Kim CH, Park SC. Facial Plast Surg Clin North Am.
2018 Aug;26(3): 311-321.
8. Augmentation Rhinoplasty with Silicone Implant Covered With Acellular Dermal Matrix in Asian
Noses. Such MK.,et al. J Craniofac Surg. 2017 Mar;28(2):445-448.
9. Jackson IT, Yavuzer R, Silverstein P. AlloDerm for dorsal nasal irregularities. Plast Reconstr Surg.
2001;107:559–560.
10. Sherris DA, Oriel BS. Human acellular dermal matrix grafts for rhinoplasty. Aesthet Surg J.
2011;31(7 Suppl):95S–100S.
11. Gryskiewicz JM, Rohrich RJ, Reagan BJ. The use of alloderm for the correction of nasal contour
deformities. Plast Reconstr Surg. 2001;107:561–570; discussion 571.

บทความโดย อาจารย์นายแพทย์ กฤษฎา โกวิทวิบูล (อาจารย์หวาน ฟอร์จูนคลินิก)

ดาวน์โหลดต้นฉบับ (ภาษาอังกฤษ)
ดาวน์โหลดต้นฉบับ(ภาษาไทย)